,,Nem az egyenlôtlenség az igazi baj, hanem a függôség."
Voltaire

Egyenlôtlenség és egészségi állapot: új kihívás a fejlett országokban
A XX. század egyik nagyszerû vívmánya, hogy a fertôzô betegségek okozta járványok megfékezésével és a közegészségügyi helyzet javulásával kedvezô változások következtek be a fejlett országok halálozási statisztikáiban. Ez azonban nem egyenlô mértékben érintette Európa valamennyi országát: míg Nyugat-Európában a születéskor várható átlagos élettartam, a halálozási arányszámok és az egészségi állapot más indikátorai terén valóban lényeges javulást sikerült elérni az utóbbi évtizedekben, addig a kelet-európai térségben, így például Magyarországon a tendencia egyáltalán nem volt kedvezô, hiszen a hatvanas évektôl fokozatosan a romlás jelei mutatkoztak. Ismeretes, hogy hazánk népességének halandósága általában minden korcsoportban magasabb a fejlettebb egészségi kultúrájú ipari országok népességének korspecifikus halálozásánál mindkét nem esetében (Józan, 1994).
A nyugati államokban sem terjedt ki azonban a javulás egyformán a lakosság minden rétegére, s emiatt ma jelentôs egyenlôtlenségek mutathatók ki mind a megbetegedés, mind pedig a halálozás szintjén. A nyolcvanas évek elejétôl kezdôdôen vált a ,,health inequalities" egyre jelentôsebb egészségpolitikai problémává és kutatási témává. A vizsgálatokban élenjáró Nagy-Britanniában az úgynevezett Black-riport ismertette a tényeket és vetette fel azokat a kérdéseket, amelyekre a megoldásokat azóta is egyre szerteágazóbban kutatják (Townsend-Davidson, 1982). A problémakör kezelése azért is rendkívül nehéz, mert a kihívás igazi multiszektorális jellegû: bár a következmények mint szociális problémák nyíltan vagy burkoltan gyakran az egészségügyben csapódnak le, valójában a megoldást nem kizárólag e szektoron belül kell keresni.
Melyek voltak a Black-riport legfontosabb megállapításai? Az adatok elemzése azt mutatta, hogy a brit társadalomban az egyenlôtlenségek az egészségi állapot szintjén széleskörûen jelen vannak, és egyre inkább növekednek szinte valamennyi életkorú népességi csoportban, nemtôl függetlenül. A jelenség bármelyik társadalmi helyzet indikátor alkalmazása esetén kimutatható, ez részben abból ered, hogy a nyugati típusú társadalmi rendszerekben a foglalkozás, az iskolázottság és a jövedelmi-vagyoni helyzet egymással igen szorosan összefügg. A brit Anyakönyvi Hivatal által alkalmazott társadalmi rétegzôdési modell - amelyet elsôsorban a foglalkozás és a képzettség határoz meg - osztálykategóriát összehasonlítva az I-tôl (vezetô értelmiségiek és menedzserek) az V-ig (szakképzetlen fizikai munkások) haladva a halálozási és megbetegedési arányszámok fokozatos, grádiensszerû növekedést mutatnak.
Fontos azonban a kivételeket is megemlíteni, hiszen amikor egyenlôtlenségrôl beszélünk, az nem feltétlenül jelenti azt, hogy valamennyi betegség elôfordulása törvényszerûen az alacsonyabb társadalmi rétegek felé mutat növekedést. Az emlôrák például, amely az amerikai lakosság egyik kiemelt népegészségügyi problémája, már évtizedek óta a kedvezôbb társadalmi helyzetû nôk körében fordul elô nagyobb mértékben (Cohart, 1955). Dutton pedig arról számolt be, hogy az 1-11 éves gyerekek körében a látászavarok és a hallószerv megbetegedéseinek elôfordulása egy U-alakú görbét követ: a közepes jövedelmû rétegek körében a legalacsonyabb ezek gyakorisága, és mind az alacsony, mind pedig a magas jövedelmû családok esetében magasabb ennél (Dutton, 1985). Az alacsonyabb társadalmi helyzetbôl adódó hátrányok (a táplálkozás, a lakásviszonyok, a stressz, az egészségügyi ellátottság, az egészségmagatartás terén) egyértelmû magyarázatot adnak a nagyobb elôfordulásra, míg az igen magas iskolázottságú, jó társadalmi-gazdasági pozícióban lévô - és gyakran vezetô beosztásban dolgozó - nôk gyermekvállalása egyre jobban kitolódik, a késôbbi életkorokban pedig a biológiai kockázat növekedésével kell számolni.

Az egyenlôtlenség-kutatások jellegzetességei és irányvonalai
Az egyenlôtlenség-kutatók abból indultak ki, hogy mind az egészségi állapot, mind pedig a társadalmi helyzet komplex jelenség, ezért több dimenzióra bontva elemezhetôk.
A kérdéskör egyik pólusa a társadalmi helyzet összetettségét jelenti. Max Weber a társadalmi tagozódásban a hatalommegoszlás tényezôiként három dimenziót különböztetett meg: osztályok, rendek és pártok (Weber, 1967). Az osztály fogalmát gazdasági alapokról kiindulva értelmezte és a piaci viszonyok között kialakult osztályhelyzetet értette alatta. Az osztály tehát mint a gazdasági érdekek kifejezôje, a javak birtoklásával jellemezhetô. A rend (státusz) a társadalmi megbecsülés, a presztízs megoszlásának függvénye, és inkább az életformában, viselkedésben nyilvánul meg, mint a javak szerzésében. Végül a párt a társadalmi helyzet politikai kontextusához kötôdik, a hatalom, az érdekérvényesítés dimenzióját képviseli.
A társadalmi helyzet megismerése az egyenlôtlenségek-kutatások részeként ma is több mutató segítségével történik, ami jól jellemzi a témakör összetettségét. A ma alkalmazott, a társadalmi helyzetet mérô mutatók alapvetôen tükrözik a weberi megközelítést, de a modern társadalmak rétegzôdésének minél pontosabb leírására való törekvést is. A három leggyakoribb mutató, az iskolázottság, a foglalkozás és a jövedelem a nyugati típusú társadalmakban a legtöbb helyen egymással igen szoros összefüggést mutat, bár az egészségi állapot alakulásában szerepük eltérô lehet. Abramson az elôbbieken kívül a lakóhely különbségeit is jelentôs rétegzôdési tényezônek tartja, amely jól demonstrálhatja az egyes társadalmi csoportok térbeli elkülönülését (Abramson és mások, 1982).
A foglalkozási kategóriákban a társadalmi presztízs és a társadalmi-gazdasági pozíció együttesen van jelen. A foglalkozási betegségek a munkahelybôl mint fizikai és társadalmi környezetbôl eredô káros hatások megnyilvánulásai. A fizikai-kémiai anyagok mellett azonban olyan tényezôkkel is számolnunk kell, mint a munkahely biztonsága vagy a munkafolyamatok feletti személyes kontroll kérdése (Marmot-Kogevinas-Elston, 1987). Az iskolázottság különösen fontos a magatartás és az életvitel kérdésköre szempontjából. Edwards és Grossman az anya iskolázottságát - foglalkozási státustól függetlenül - igen fontos változónak találta a serdülôkorú fiatalok egészségmagatartásának alakulásában. A magasabb iskolai végzettségû anyák gyermekei kedvezôbb egészségmagatartást mutattak, kevesebbet dohányoztak, egészségesebben táplálkoztak és jobban odafigyeltek a szájhigiénére is (Edwards-Grossman, 1983). Saját vizsgálati eredményeink is megerôsítik a dohányzás és az anya iskolázottsága közötti negatív korrelációt (Pikó, 1997). A jövedelem, amely egyébként a legnehezebben mérhetô, alapvetôen befolyásolja a lakás típusát, a lakókörnyezet kiválasztását, de sok esetben az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést is. Nem meglepô, hogy a három indikátor nemcsak egymással áll szoros kapcsolatban, hanem az egészségi állapotra gyakorolt hatásuk is sokszorosan felerôsíti egymást. Ezért is próbáltak összetett mutatókat létrehozni. Ilyen például a Hollingshead és Redlich által javasolt index, amely azonban leginkább az iskolázottságot tükrözte, ezért kevésbé lehet vizsgálni vele például a társadalmi mobilitás hatását (Hollingshead-Redlich, 1958). Szintén alkalmatlannak bizonyult az összetett index a státuszinkonzisztencia megállapítására, amelynek pedig sajátos szerepe lehet az egészségi állapot társadalmi meghatározottságában.
A kérdéskör másik pólusa az egészségi állapot összetettségét és dimenziókra bontását foglalja magában. A WHO egészségdefiníciója szerint az egészség a teljes testi, lelki és szociális jólét állapota, és nem egyszerûen csak a betegség hiánya. A meghatározást sokoldalú kritikával illették már, többek között azt vetették fel, hogy túlságosan idealisztikus. A legfontosabb üzenete azonban az, hogy az egészség komplex jelenség, amely az ember hármas természetébôl következôen hangsúlyozza a biológiai, a pszichés és a szociális létet. Ennek megfelelôen, ha teljes képet kívánunk kapni róla, szükség van mindhárom dimenzió megismerésére (Pikó, 1996a). Ezért került az egyenlôtlenség-kutatásokban a halálozással kapcsolatos statisztikai mutatókon, valamint az objektív, jól diagnosztizálható jeleken túl a lelki egészség, a szubjektív egészségértékelés elemzése is a vizsgálatok középpontjába.
A halálozás az egyenlôtlenségek legmegbízhatóbb mutatója, amely nemzetközi összehasonlításokhoz is igen alkalmas. A standardizált halálozási arányszámokat vagy a születéskor (és más életkorokban még) várható élettartamot mint származtatott mutatót a GDP tükrében elemezve megállapítható, hogy a szegényebb országokban a születéskor várható áltagos élettartam szoros kapcsolatba hozható a GDP egy fôre jutó hányadával. A gazdagabb országokban ez az összefüggés kevésbé szisztematikus, a jövedelemeloszlás társadalmi különbségei alapján jobban következtetni lehet a halálozási viszonyokra (Power, 1994). Ha pedig egy ország társadalmi-gazdasági fejlôdésérôl akarunk képet kapni, leginformatívabb mutató a csecsemôhalálozás. Egy országon belül is a halálozási különbségek a legélesebben kirajzolódó példái a társadalmi egyenlôtlenségek és az egészségi állapot kapcsolatának. Budapest kerületeinek halálozási mutatói sem egységesek, az eltérések igen erôsen követik az egyes kerületek társadalmi összetételét (Tóth, 1992). Jenkins a daganatos halálozás társadalmi meghatározottságára hívta fel a figyelmet (Jenkins, 1983), Rose és Marmot pedig a szívkoszorúér-megbetegedések okozta halálozás és a társadalmi helyzet közötti kapcsolatot elemezte (Rose-Marmot, 1981).
A megbetegedések elôfordulását jelzô adatok kevésbé megbízhatóak, mint a halálozási arányszámok, hiszen egyes betegségek esetén az úgynevezett rejtett morbiditás meglehetôsen nagy lehet. Ennek oka abban rejlik, hogy az adott betegségben szenvedôk nem mindig fordulnak orvoshoz, így betegségüket nem ismerik fel. A megbetegedési arányszámok is jól türközik azonban a társadalmi egyenlôtlenségeket. A fertôzô betegségek közül a morbus hungaricusként is emlegetett tbc a klasszikus példa a betegség és a szociális helyzet közötti szoros összefüggés igazolására. A kór mindig is elsôsorban a szegényeket érintette, a hajléktalanok közötti elôfordulása többszörösen megemelkedik a legyengült immunrendszer, az alkoholizmus, a nem megfelelô táplálkozás és a rendezetlen életfeltételek következtében. A tuberkulózis hazai helyzetére jellemzô területi eltérés az ország társadalmi-gazdasági viszonyainak is hû tükörképe: a keleti és a nyugati országrészben a megbetegedési arányok különbségei a keletiek hátrányára mutatkoznak meg (Intôdy, 1995). Napjainkban azonban inkább a krónikus nemfertôzô betegségek állnak az egyenlôtlenség-kutatások kereszttüzében, hiszen a fejlett országokban a legfôbb halálokokat is ezek a megbetegedések jelentik. A szív- és érrendszeri, a daganatos megbetegedések mellett vizsgálták a baleseteket, a cukorbetegséget, a rokkantságot, az idegrendszeri, a csontrendszeri megbetegedéseket is, és szinte minden esetben jól körvonalazódnak a társadalmi egyenlôtlenségek (Bunker-Gomby-Kehrer, 1989). A szív- és érrendszeri betegségek társadalmi feltételeit Magyarországon többek között Losonczi vizsgálta, és kiemelte a feszített életritmus, a túlhajszoltság mellett a kedvezôtlen vagyoni helyzetet és a társadalmi mobilitás csökkent esélyét (Losonczi, 1989).
Az újabb egyenlôtlenség-kutatások irányvonalát éppen az a paradox helyzet határozza meg, hogy a fejlett országokban - bár a halálozási viszonyok egyre kedvezôbbek - az emberek egyre többet foglalkoznak az egészségi állapotukkal, és egyre elégedetlenebbek vele (Barsky, 1988). Ez pedig az egészség pszichés dimenziójának megismerését helyezi elôtérbe, amely hosszú távon természetesen kihat az általános egészségi állapotra is. Az új irányvonal nem egyszerûen a társadalmi helyzet hatását vizsgálja a mentális zavarok keletkezésében, hiszen ez az összefüggés már nem vitatott, hanem a pszichés tényezôk mediátor jellegét hangsúlyozza, amelyek közvetítôként szerepelnek a társadalmi helyzet és a betegségek kialakulása között.

A társadalmi helyzet mint pszichológiai jelenség
A pszichoszociális dimenzió többféleképpen is megjelenik az egyenlôtlenségekben. Egyfelôl kifejezi azt, hogy az anyagi helyzet-foglalkozás-iskolai végzettség hármasa korántsem fedi le az egyenlôtlenségek által behatárolt életteret. Vannak ugyanis olyan pszichoszociális mutatók, amelyek szintén felhasználhatók a társadalmi helyzet leírására. Másrészrôl pedig bizonyos pszichés tényezôk közvetítenek a társadalmi helyzet és az egészségi állapot egyensúlyának megbomlása, és tünetek, betegségek kialakulása között. A konfliktusmegoldás módszereinek kiválasztása befolyásolja nemcsak lelki egészségünket, hanem kihat a testi állapotunkra is. A kompetenciaérzés, vagyis az, hogy mennyire tudja az egyén célirányos viselkedésével problémáit, életkihívásait kezelni, szintén társadalmilag befolyásolt. Ennek felismerése elsôsorban Antonovsky nevéhez fûzôdik, aki vizsgálatainak középpontjába a szociális stresszt helyezte (Antonovsky, 1980). A társadalmi helyzetbôl fakadóan számos olyan stresszor hatásával kell az alacsonyabb státusúaknak szembenézniük, amely meghaladhatja a konfliktusmegoldási készségüket (Pikó, 1996b). Emellett - amint azt Antonovsky is hangsúlyozta - éppen iskolázottságuk, neveltetésük folytán gyakran nem is rendelkeznek a megfelelô, hatékony problémamegoldási készlettel. Emiatt circulus vitiosus, egy önmagát fenntartó kör alakul ki a nagyobb szociális stressz-szint és a konfliktusmegoldási készség hiányosságai között.
A társadalmi helyzetnek ezek a pszichés vetületei sokszor rendkívüli mértékben ellenállnak a változásoknak, például olyan esetekben, amikor státuszmobilitás következik be. Bizonyos attitûdök, konfliktusmegoldási módok és beidegzôdött, szokássá merevedett viselkedési és gondolkodási minták relatív stabilitását igazolja, hogy - akár lefelé, akár felfelé irányuló - társadalmi mobilitás esetén sokáig szinte változatlan formában megmaradnak, és csak lassan módosulnak. Éppen az eltérô kompetenciaérzés, valamint a problémamegoldási készlet más-más hatékonyságú mobilizálása miatt azonban különbség van a státusmobilitás pszichés feldolgozásában. Egy középosztálybeli egyén számára a lefelé irányuló mobilitás nagyobb szociális stresszt jelenthet, mint egy felsôosztálybeli hasonló helyzete. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a felsôbb osztályokba tartozó egyének vagyoni stabilitásuk elvesztése esetén sokszor meglepôen könnyen tudnak életvitelt, foglalkozást váltani, s ezzel megelôzni a társadalmi lecsúszást. De még abban az esetben is, amikor a lefelé irányuló társadalmi mobilitás elkerülhetetlen, az iskolázottságból fakadó elônyökön (például a nyelvtudáson) túl a konfliktusmegoldás hatékony eszközeinek birtoklása átsegíti ôket a nehézségeken, s a szociális stresszel való sikeres megbirkózás tovább erôsíti bennük a kompetencia érzését. Számos publicisztikai írásban, irodalmi mûben találunk erre példákat az 1945 utáni idôszakból. A felfelé irányuló mobilitás sem problémamentes, hiszen a magasabb társadalmi pozícióba kerülés nem jelenti automatikusan az évtizedek alatt berögzült viselkedési minták átalakulását, sem pedig a konfliktuskészség javulását. Ez a disszonancia ismét szociális stressz forrása lehet, amelyet a megszerzett tulajdoni-anyagi bázis kellô mértékben nem tud kompenzálni. Kopp országos reprezentatív mintán végzett vizsgálat alapján arra a következtetésre jutott, hogy az elkeseredettség, a depresszió a megbetegedések magasabb elôfordulásának háttértényezôje. A társadalmi-gazdasági helyzet és az egészség megromlása között tehát a depresszió közvetít, amely növeli a fogékonyságot a különbözô megbetegedésekre (Kopp és mások, 1996).
A társadalmi helyzet pszichés vetületének megismerésére az egyik igen alkalmas módszer az önidentifikáció, a társadalmi helyzet szubjektív megítélése (Centers, 1949). Saját társadalmi-gazdasági feltételeinket ugyanis tarthatjuk a ténylegesnél lényegesen jobbnak vagy - ami még gyakoribb - rosszabbnak. Ez a szubjektív társadalmihelyzet-mutató arról ad felvilágosítást, hogy hogyan éljük meg mindennapjainkban a társadalmi betagozódásunkat. Utasi a középosztály identitástudatának alakulását 1991 és 1996 között vizsgálva azt állapította meg, hogy a magukat középosztályba sorolók aránya összességében alig változott, ezen belül azonban nôtt az alsó-középosztályi besorolás, ami azt jelzi, hogy az utóbbi években viszonylag többen vállalják a szegénységtudatot, mint a kilencvenes évek elsô felében. Ugyanakkor megfigyelhetô, hogy a társadalomban igen erôs a középosztályba tartozásnak a vágya, és jövedelmi helyzetüktôl függetlenül az iskolázottság és a foglalkozási presztízs alapján a középosztályi besorolást választják (Utasi, 1997). Középiskolások körében végzett vizsgálatunk viszont azt mutatta, hogy a felsôosztályba tartozást az iskolázottság kevésbé befolyásolja, inkább bizonyos munkahelyi pozíció (vezetô beosztású vagy vállalkozó szülôk) és az ehhez szorosan kapcsolódó jövedelmi helyzet a meghatározó. A csak alapfokú végzettségû vállalkozó szülôk gyerekei például - amennyiben vagyoni helyzetük kiváló - a felsôosztályba tartozónak tekintik magukat (Pikó, 1996c).
Az életmód s ezen belül is az egészségmagatartás, valamint a káros szenvedélyek szintén közvetítôk lehetnek a társadalmi helyzet és az egészségi állapot között, annál is inkább, mert a dohányzás, az alkohol- vagy a drogfogyasztás számos betegség rizikótényezôje. Az életmód, amely választások és ezzel kapcsolatos döntések eredménye, maga is társadalmilag meghatározott, hiszen a választási keretek minden társadalmi réteg számára erôsen behatároltak, különösen a társadalmi hierarchia alacsonyabb részeiben. Ismeretes, hogy például a dohányzás nagyobb mértékben fordul elô az alacsonyabb iskolázottságú, illetve társadalmi státuszú lakossági csoportok körében. Ezek az önkárosító magatartásformák egyben a konfliktusmegoldás rossz hatékonyságú módszerei, s jelképezik az adott társadalmi réteg problémáira a rétegspecifikus választ is. Az életmód ezen magatartásformáit az egyenlôtlenségek látens tényezôiként is értelmezhetjük, amelyek még abban az esetben is elôrevetítik az egészségi állapotbeli társadalmi egyenlôtlenségeket, ha azok a megbetegedés vagy a halálozás szintjén még nem igazolhatók (Tuinstra és mások, 1996).
Azt mondhatjuk tehát, hogy az egészségi állapot alakulásában igen nagy jelentôsége van annak, hogyan értékeljük saját jövedelmi helyzetünket, mennyire tudjuk azt elfogadni, vagy küzdeni a hatásai ellen. A makrokörnyezet mellett - hiszen a rétegzôdésben elfoglalt pozíció mindig relatív, más társadalmi rétegekhez viszonyított - a mikrokörnyezet is erôsen meghatározó, amely a közvetlen életteret nyújtja számunkra. A társadalmi valóság az emberi kapcsolatok szintjén itt nyilvánul meg legélesebben. De vajon létezik-e olyan társadalmi színtér, amelyben az egyenlôtlenségek elôfordulása alacsonyabb az átlagosnál?

A fiatalok egészségi állapota: egyenlôtlenség vagy egyenlôség?
Az egészségi állapot és a társadalmi helyzet közötti összefüggés alakulásában a kor meghatározó tényezô. A szakirodalom a nyolcvanas évekig fôként a felnôtt- és idôskori egyenlôtlenségekrôl számolt be a halálozás, a megbetegedés és a rokkantság vonatkozásában. Emellett a csecsemôhalandóság szerepelt kitüntetett jelenségként e témakörben. Az egyenlôtlenség-kutatás újabb irányvonalát az a kérdés foglalkoztatja, hogy kimutathatók-e egyenlôtlenségek a serdülôk és fiatal felnôttek körében. A serdülô- és ifjúkor olyan átmeneti idôszak, amelyre biológiai, pszichikai és szociális változások egyaránt jellemzôk. Ez utóbbi mutatkozik meg abban, hogy a fiatalok életterében a szülôk befolyása fokozatosan csökken, a személyes autonómia ezzel páruzamosan nô. Vajon van-e eltérés ebben az életperiódusban az egészségi állapot státuszfüggôségében?
A szakirodalomban találunk példákat arra is, hogy a szülôk társadalmi helyzete befolyásolja a gyermekeik egészségi állapotát, tehát egyfajta egészségbeli egyenlôtlenségeket generál, de arra is, hogy éppen a tanulóifjúság jelképezi azt a korcsoportot, ahol ezek az egyenlôtlenségek egyedülálló módon - a többféle kiegyenlítô hatás eredôjeként - alig nyilvánulnak meg. Az európai, fôként a brit példák inkább az egyenlôséget támasztják alá (West, 1988; Vagerö-Östberg, 1989), míg az amerikai tanulmányok nagyobb fokú egyenlôtlenségekrôl számolnak be (Bunker-Gomby-Kehrer, 1989).
Az empirikus adatok alapján West arra a következtetésre jutott, hogy a szülôk társadalmi-gazdasági helyzete és az egészségi állapot közötti összefüggés a középiskolás korosztályban a leggyengébb, vagyis a társadalmi státuszbeli különbségek hatása alig mutatkozik meg az egészségi állapotban. A vizsgálatok az egészségi állapot több indikátorára terjedtek ki: a halálozásra, a krónikus kórállapotokra, az egészségi állapot önértékelésére, a gyakori tünetek elôfordulására, a balesetekre és a pszichés állapotra.
Nagy-Britanniában végzett halandósági vizsgálatok alapján West arról számolt be, hogy a státuszkülönbségek nem jelentôsek a halálozási viszonyok alakulásában a 15-19 éves korosztályban. Bár a fizikai munkások gyerekei körében a halálozási arányszám enyhén emelkedô tendenciát mutat 16 és 19 év között, szignifikáns eltérés csak a 20-24 éves korosztályban mutatható ki (West, 1988). Svédországban végzett mortalitási tanulmányukban Vagerö és Östberg 1-19 éves korúakkal végeztek elemzést. A nem fizikai munkások körében a gyermekhalandóságot alacsonyabbnak találták, elsôsorban a fiúk körében, de az életkor emelkedésével ez a különbség egyre kisebb lett. Feltétlenül ki kell azonban emelni azt, hogy leginkább a balesetek jelentették a státuszkülönbségek lecsapódását a halálokok szintjén; ezen adatokat kiemelve az elemzésbôl, eltérések már alig fordultak elô (Vagerö-Östberg, 1989).
Az életminôségben is változást elôidézô krónikus kórállapotok státuszfüggôségét vizsgálták az Egyesült Államokban 14-18 éves korcsoportban. Arra a következtetésre jutottak, hogy a krónikus betegségek gyakorisága lényegesen magasabb az olyan családoknál, amelyek a hivatalos létminimum alatti jövedelemmel rendelkeznek (Abramson és mások, 1982). Finnországban viszont 15-19 évesek adatait elemezve azt állapították meg, hogy a krónikus kórállapotok aránya csak csekély, és nem szignifikáns mértékben tér el a manuális és a nem manuális osztályok között. A státuszkülönbségek befolyása legelôször 25-29 éves korban nyilvánul meg (Rahkonen-Lahelma, 1992).
Az egészségi állapot önértékelése mint szubjektív mutató az egyenlôtlenség-kutatásban fontos helyet foglal el. West arról számolt be, hogy míg 15 éves korban az egészségi állapot önértékelésében egyáltalán nem játszanak szerepet a státuszkülönbségek, a 18 évesek körében a hatás - még enyhén, de - fellelhetô (West, 1988). Ugyanebben a vizsgálatban különbözô heveny tünetek elôfordulásáról is kérdezték a vizsgálatban résztvevôket, mint például megfázás, influenza, fejfájás, hányinger, szédülés, fejfájás, bôrproblémák, allergia, menstruációs problémák stb. Egyik esetben sem találtak ösz-szefüggést a család társadalmi helyzete és a tünetek gyakorisága között. A balesetek jelentik viszont azt a betegségcsoportot, amely a halálozás és megbetegedés szintjén valamennyi korosztályban leginkább státuszfüggô. Ha azonban a korcsoportonkénti elôfordulásokat elemezzük, megfigyelhetô, hogy a serdülôkorban bekövetkezô balesetek relatív gyakorisága itt függ legkevésbé a társadalmi helyzettôl.
A pszichés állapot és a társadalmi-gazdasági helyzet közötti kapcsolatot régóta kutatják; egyrészt az általános pszichés közérzet, másrészt specifikus tünetek és pszichiátriai kórképek vonatkozásában. Az általános közérzetet és a depressziót vizsgálva egyik esetben sem találtak státuszfüggô különbségeket sem a 11-15, sem pedig a 18-22 évesek körében (Zigmond-Snaith, 1983). Egy kanadai vizsgálat 4-19 éves korcsoport érzelmi zavarait elemezte, és azt állapította meg, hogy a 12-16 éveseknél az emocionális zavarok státuszfüggôsége lényegesen alacsonyabb mértékû, mint a kisebb gyermekek körében (Grant-Offord-Blum, 1989). Az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok ismét ellenkezô eredményre jutottak: az alacsonyabb társadalmi státusú gyerekek a különbözô stresszfajtákkal szemben fokozott érzékenységet mutattak, és - különösen a lányok körében - a depresszió is magasabb volt (Gore-Aseltine-Colton, 1992). Saját vizsgálataink is inkább a lelki tényezôk társadalmi befolyásoltságát igazolják: a szubjektív besorolás lényegesen nagyobb mértékben befolyásolta az egészségi állapot lelki dimenzióját - így például az egészség önértékelését, a pszichés közérzetet vagy bizonyos pszichoszomatikus tünetek gyakoriságát és az egészségmagatartást -, mint a szülôk iskolai végzettsége (Pikó, 1997).
Az európai modellben egyértelmûbben érvényesül West egyenlôségi elmélete, mint az Egyesült Államokban, ami jól tükrözi a jóléti demokráciák társadalmi rétegzôdésbeli különbségeit. Az egyenlôségi elmélet hátterében azonban ennél összetettebb okok is szerepelnek. Az egyenlôségi elv két oldalról közelíthetô meg: egyrészt a gyermekkor-serdülôkori átmenet oldaláról, amikor a státuszkülönbségek hatása eltûnik, másrészt az ifjúkor-felnôttkori átmenet oldaláról, amikor az egyenlôtlenségek ismét megjelennek. Az elsô átmenet, vagyis a tulajdonképpeni egyenlôsödés Sweeting és West szerint három alapvetô okra vezethetô vissza (West-Sweeting, 1995). Az elsô a középiskola intézményéhez kapcsolódik. Az általános iskola után a középiskolai környezet még fokozottabban közvetíti azt az elvet, amelyet teljesítmény-orientáltságnak nevezünk, annak pozitív jelentéstartalmából kiindulva. A személyes autonómia intenzívebbé válásával párhuzamosan a fiatalok identitásában egyre jelentôsebb lesz a saját teljesítményük. Az iskola mint a goffmani értelemben vett totális intézmény, többé-kevésbé pontosan definiálja a teljesítmény eléréséhez szükséges szabályokat mintegy standardizált formában. A közös cél, a közös szabályok sajátos kollektív identitás kifejlôdését segítik elô. A második ok szorosan kapcsolódik az elsôhöz: a kortárscsoportok hatása egyre erôsebbnek mutatkozik a fiatalok életében. Ilyen szempontból a középiskola egyúttal a kortárskapcsolatok egyik terepe is. A család - társadalmi státusz által is meghatározott - értékorientációi fokozatosan a háttérbe szorulnak. A harmadik ok a sajátos ifjúságkultúrában ölt testet. Az ifjúságkultúra mint szubkultúra, vagyis ,,kultúra a kultúrán belül" különös helyet foglal el a bourdieu-i társadalmi térben. Az ifjúsági szocializáció célja is más, mint a gyermekkori vagy a késôbbi, kora felnôttkori szocializációé, különösen napjainkban, amikor az ifjúkor meghosszabbodása és az önálló életkezdés elodázása (az úgynevezett ifjúsági moratórium) figyelhetô meg. Ebben a státuszátmenetben az iskola sajátos státust biztosít, és - iskolatípustól függôen - a homogenizáció vagy szelekció következtében olyan mentalitások alakulnak ki, amelyek a jövôbeli életkarrier szempontjából meghatározóak. Az ifjúkori szocializáció, az ifjúsági moratórium tehát elôkészít a felnôttkorra, megelôlegezve annak társadalmi kereteit. Az ifjúságkultúra azonban túlmegy az iskola falain: az ifjúságcentrizmus a felnôtt társadalom mintakövetését elutasítva önálló társadalmi csoportként jelenik meg (Gábor, 1992). Ez azt jelenti, hogy az osztályidentitás helyett a szubkultúra-identitás kerül elôtérbe. Mead ezzel kapcsolatban az ifjúsági kultúra korszakváltásáról beszél, amit a civilizációs fejlôdés általános folyamatába helyez, amely szorosan összefonódik a posztmateriális értékek fokozatos térhódításával is (Mead, 1978). West szerint azon túlmenôen, hogy az ifjúsági életstílus-csoportok kialakulását nem befolyásolja a társadalmi státusz, éppen az életstílus-csoportba tartozás befolyásolja az életmódot, az egészségmagatartást és az egészségi állapotot, méghozzá a státusztól függetlenül (West-Sweeting, 1996a). A második átmenetben, 25-30 éves korban ismét megjelenik az egyenlôtlenségek kimutatható hatása az egészségi állapotban. Itt már az iskola és az ifjúságkultúra befolyása alig észrevehetô, lassan kialakul a fiatalok saját osztályidentitása. A saját pozíció ebben az életkorban már jelentôsebben érvényesül, mint a gyermekkori család státusza, különösen olyankor, ha a kétféle státusz eltér egymástól: a fizikai munkás szülôk gyerekei, akik felsôfokú képzésben vettek részt, lényegesen jobb egészségmagatartást mutattak, mint azok az értelmiségi szülôk gyerekei, akik 18 éves korukban munkanélkülivé váltak (West-Sweeting, 1996b).

A megoldás: esélyegyenlôség?
Whitehead és Dahlgren a következôképpen összegezték az egyenlôtlenség-kutatások eredményeit: ,,A vitának ezek után nem arról kell szólnia, hogy vannak-e társadalmi egyenlôtlenségek az egészségi állapotban, hanem arról, hogy miként lehetne a helyzeten javítani" (Whitehead-Dahlgren, 1991). A cél tehát az egészségi állapot rétegspecifikus egyenlôtlenségeinek csökkentése. Felmerül a kérdés: vajon megvalósítható-e ez egyáltalán? Hiszen a nyugat-európai országok közel két évtizede próbálnak olyan egészségpolitikát kialakítani, amelyben ez a problémakör igen fontos prioritást élvez. Igazi áttörés azonban a megoldások terén mind ez idáig még nem következett be. Kézenfekvô az ellenérv: amíg léteznek társadalmi egyenlôtlenségek, addig ezek megmutatkoznak az egészség-betegség szintjén is. Az is kimutatható, hogy minél nagyobb a társadalmi-gazdasági rés a legszegényebb és a leggazdagabb rétegek között, annál nagyobbak az egészségi állapotbeli társadalmi egyenlôtlenségek is. Svédországban, ahol a különbségek viszonylag nem túl nagyok, más nyugati államokkal összehasonlítva nemcsak az egészségbeli egyenlôtlenségek kisebbek, hanem az egész társadalomra kiszámított születéskor várható élettartam is az egyik legkedvezôbb Európán belül (Power, 1994). Delamothe a brit egyenlôtlenségek csökkentésére - többek között mint társadalompolitikai célkitûzést - a redisztribúció arányának növelését javasolta (Delamothe, 1991). A téma prioritása annak is köszönhetô, hogy az egészséggel kapcsolatos egyenlôtlenségek vertikumához morális-etikai dimenzió társul: mivel az adott társadalmi kontextusban elkerülhetôk vagy csökkenthetôk, emiatt igazságtalannak minôsülnek (Makara, 1995).
Az egyenlôtlenség mint kihívás nem tartozik kizárólagosan egyik szektorhoz sem, hanem az egészségpolitikai, a szociálpolitikai és a társadalompolitikai célkitûzések szoros egybefonódását tételezi fel. Enélkül a megvalósításnak még esélye sincs. Figyelembe kell venni azt is, hogy nem minden társadalmi helyzet által meghatározott egészségi állapotbeli különbség egyben egyenlôtlenség is, hanem csak amikor a jövedelem-iskolázottság-foglalkozás okozta hátrányok igazolhatók oki háttérként. A célkitûzés kettôs: megelôzés és a már meglevô egyenlôtlenségek hatásának csökkentése.
A stratégia kidolgozásánál meg kell különböztetnünk az egyenlôtlenséget (inequality) és az esélyegyenlôtlenséget (inequity). Csak egyenlô esély biztosítása vezethet el a tényleges eredményhez az egyenlôtlenségek csökkentésében. De mit is jelent az egyenlô esély? Leginkább az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlô esélyét értjük alatta. Valójában ennél többet jelent: az egészségi állapot megôrzéséhez való egyenlô esélyt. Itt pedig mindenekelôtt gondolnunk kell arra, hogy az egészség többdimenziójú fogalom: testi, lelki és szociális egyensúly. Az egyenlôtlenség-kutatások azt mutatják, hogy a lelki tényezôk - mint például a saját helyzet megítélése, a stresszkezelés, a konfliktusmegoldás - igen fontos mediátorok a társadalmi helyzet-egészség kapcsolatban. Az egészségi állapot alakulásában az életmódbeli tényezôk a legmeghatározóbbak, a legtöbb krónikus betegség oki hátterében fellelhetôk. Már utaltam az életmód társadalmi meghatározottságára. A viselkedés - még akkor is, ha egyéni megnyilvánulásnak tûnik - nem mindig tükröz autonóm döntéseket. Bizonyos társadalmi csoportoknak nagyobb az esélyük például alkoholistává válásra, dohányzásra, drogfogyasztásra. Az esélyegyenlôséget leginkább egy olyan fogalommal lehetne leírni, amelyet Benn és Weinstein pozitív szabadságnak nevez (Benn-Weinstein, 1971). A pozitív szabadság a választások szabadsága. Az esélyegyenlôség javítása nem feltétlenül és kizárólagosan az anyagi viszonyok módosítását jelenti, hanem a különbözô társadalmi rétegekbe tartozó egyének személyiségének és általános életfeltételeinek tiszteletét, valamint a stresszkezelési és konfliktusmegoldási készségek, a kommunikációs és viselkedéskultúra fejlesztését is. A magasabb iskolázottságnak és a szélesebb értelemben vett tanulásnak lehet a legfontosabb szerepe a gondolkodásmódunk, attitûdbeli készleteink, viselkedési mintáink spektrumának átalakításában (Pikó, 1996d). A választás szabadsága egyben az életfeltételek helyes megítélését, a konfliktusok megfelelô értelmezését, az újrakezdések és a döntések felelôsségének vállalását is magában foglalja. Ezt jól példázza az az amerikai felfogás, hogy a munkahely elvesztése távolról sem jelent munkanélküliséget, hanem egyszerûen csak egy átmeneti élethelyzetet, amely egyben feltöltôdés és elôkészület az újabb kihívásokhoz. Hozzá kell szoknunk ahhoz, hogy léteznek társadalmi egyenlôtlenségek, de a társadalmi hierarchiában mindenkinek meg kell találnia a maga helyét. A társadalmi rétegzôdés nemcsak vertikális formátum, horizontálisan is jelentôs eltérések lehetnek. Emellett valamely társadalmi rétegbe tartozás nem jelenthet végleges állapotot. Az egyenlôtlenség akkor káros, ha függôséggel, kiszolgáltatottsággal, valamint esélyegyenlôtlenséggel társul. Mindez a megelôzés nemspecifikus vonalához tartozik, amely nem igazán a társadalmi különbségek okozta egészség-egyenlôtlenségek megváltoztatására irányul, bár a hatás kétségkívül megmutatkozik ezen a szinten is. Különösen a fiatalok körében várható kiugró eredmény ezen a téren, ahol az egyenlôtlenség-kutatások szerint az egyenlôtlenségek a legminimálisabbak. Ebben az esetben tehát még valódi megelôzésrôl lehet szó.
Szükség van azonban specifikus stratégiára is, amely további két szintre bontható: az egyéni és a közösségi szintre. Az egyéni szint leginkább akkor nyilvánul meg, amikor az egyén az egészségügyi vagy szociális intézményekkel kapcsolatba kerül. Amerikai szakértôk azt ajánlják, hogy a tanácsadás - akár életmódbeli változtatás, akár más egészségügyi vagy szociális problémával kapcsolatos - rétegspecifikusan, az egyén életfeltételeibôl kiindulva, ahhoz igazodva történjék (Adler és mások, 1993). Ehhez fontosak a további kutatások, amelyek információt nyújtanak a lakossági csoportok rétegspecifikus magatartásáról, például a nem megfelelô preventív egészségmagatartás okairól. Mivel azonban az egyéni szintû megelôzés hatékonysága korlátozott, az egészségmegôrzô programoknak is prioritást kell élvezniük. Ennek elsô lépéseként meg kell határozni a hátrányos helyzetû rétegeket, és megállapítani a sérülékenységük mibenlétét. Olyan programot kell kidolgozni, amely szintén rétegspecifikus, tehát célzottan ehhez a réteghez szól. Az erôforrások hozzárendelése csak ezután következhet, de a folyamatos kontrolltevékenység és szükség esetén a módosítás a hatékony megvalósítás igazi záloga.

Irodalom
Abramson, J. H.-Gofin, J.-Habib J.-Pridan H. (1982): Indicators of social class. Social Science and Medicine 16, 1739-1746.
Adler, N. E.-Boyce, T. W.-Chesney, M. A.-Folkman, S.-Syme, L. S. (1993): Socioeconomic inequalities in health. No easy solution. Journal of American Medical Association 269, 3140-3145.
Antonovsky, A. (1980): Health, stress, and coping. San Francisco: Jossey-Bass.
Barsky, A. J. (1988): The paradox of health. New England Journal of Medicine 318, 414-418.
Benn, S. I.-Weinstein, W. L. (1971): Being free to act, and being a free man. Mind 80, 121-136.
Bunker, J. P.-Gomby, D. S.-Kehrer, B. H. (1989): Pathways to health. The role of social factors. Menlo Park, California: The Henry J. Kaiser Family Foundation.
Centers, R. (1949): The psychology of social classes. Princeton: Princeton University Press.
Cohart, E. (1955): Socioeconomic distribution of cancer of the female sex organs in New Haven. Cancer 8, 472-475.
Delamothe, T. (1991): Social inequalities in health. British Medical Journal 303, 1046-1050.
Dutton, D. B. (1985): Socioeconomic status and children's health. Medical Care 23, 142-156.
Edwards, L. N.-Grossman, M. (1983): Adolescent health, family background, and preventive medical care. In. : Salkever, D. S.-Sirageldin, D. S.-Sorkin, A. (eds.): Research in human capital and development. Greenwich, CT: JAI Press.
Gábor, K. (1992): Civilizációs korszakváltás és ifjúság. Szeged: JATEPress.
Gore, S.-Aseltine, R. H.-Colton, M. E. (1992): Social structure, life stress and depressive symptoms in a high school-aged population. Journal of Health and Social Behavior 33, 97-113.
Grant, N. R.-Offord, D. R.-Blum, H. M. (1989): Ontario Child Health Study. Implications for clinical services, research and training. Canadian Journal of Psychiatry 34, 492-499.
Hollingshead, A. B.-Redlich, F. C. (1958): Social class and mental illness: a community study. New York: John Wiley & Sons.
Intôdy, G. (1995): Magyar kórtörténet: a ,,morbus hungaricus". In. : Felkai G.- Lukács György (szerk.): Etûdök szociológiára. Budapest: ELTE Szociológiai és Szociálpolitikai Intézet.
Jenkins, C. D. (1983): Social environment and cancer mortality in men. New England Journal of Medicine, 308, 395-398.
Józan, P. (1994): Epidemiológiai válság Magyarországon a kilencvenes években (I). Statisztikai Szemle 1.), 5-113.
Kopp, M.-Skrabski, Á.-Lôke, J.-Szedmák S. (1996): A magyar lelkiállapot az átalakuló magyar társadalomban. Századvég, Új folyam, 2, 87-102.
Losonczi, Á. (1989): Ártó-védô társadalom. Budapest: Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó.
Makara P. (1995): Társadalmi egyenlôtlenségek az egészségi állapotban. Medicus Universalis (Aktuális Oldalak) 28., 14-16.
Marmot, M. G.-Kogevinas, M.-Elston, M. A. (1987): Social/economic status and disease. Annual Review of Public Health 8, 111-135.
Mead, M. (1978): Culture and commitment. The new relationships between the generations in the 1970s. New York.
Pikó, B. (1996a): Az egészségi állapot komplexitása és mérési lehetôségei. Lege Artis Medicinae, 6., 314-322.
Pikó, B. (1996b): Az egészségi állapot szociológiája: egészség, betegség, társadalom. Lege Artis Medicinae, 6., 746-748.
Pikó, B. (1996c): Social dimension of health: how socio-economic status influences social support and health? The 6th Biennial Conference of the European Society of Health and Medical Sociology. Budapest. p. 12. (Abstract).
Pikó, B. (1996d): Az egészség-betegség interakcionista megközelítése: társas kapcsolataink és az egészségi állapot. Valóság, 39., 74-77.
Pikó, B. (1997): Egyenlôtlenség és egészség: Hogyan befolyásolja a társadalmi-gazdasági helyzet a fiatalok egészségi állapotát? Társadalomkutatás, 3-4., 219-233.
Power, C. (1994): Health and social inequality in Europe. British Medical Journal 308, 1153-1156.
Rahkonen, O.-Lahelma, E. (1992): Gender, social class and illness among young people. Social Science and Medicine 34, 649-656.
Rose, G.-Marmot, M. G. (1981): Social class and coronary heart disease. British Heart Journal 45, 13-19.
Sweeting, H.-West, P. (1995): Family life and health in adolescence: a role for culture in the health inequalities debate? Social Science and Medicine 40, 163-175.
Tóth, I. (1992): Az egészségi állapot társadalmi meghatározottsága. In. : Forgács, I. (szerk.): A népegészségtan alapjai. Budapest: Orvostovábbképzô Egyetem.
Townsend, P.-Davidson, N. (1982): Inequalities in health. The Black Report. Harmondsworth: Penguin.
Tuinstra, J.-Groothoff, J.-van den Heuvel, W.-Post, D. (1996): Inequality and health: latent differences in adolescence. The 6th Biennial Conference of the European Society of Health and Medical Sociology. Budapest. p. 13. (Abstract).
Utasi, Á. (1997): Középosztályi elméletek, alakuló magyar középosztályok. Századvég, Új folyam, 7, 3-29.
Vagerö, D.-Östberg, V. (1989): Mortality among children and young persons in Sweden in relation to childhood socioeconomic group. Journal of Epidemiology and Community Health 43, 280-284.
Weber, M. (1967): Gazdaság és társadalom. Budapest: Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó.
West, P. (1988): Inequalities? Social class differentials in health in British youth. Social Science and Medicine 27, 291-296.
West, P.-Sweeting, H. (1996a): Young people's lifestyles, origins and consequences for health, health behaviours and transitions to adulthood. The 6th Biennial Conference of the European Society of Health and Medical Sociology. Budapest. p. 13. (Abstract).
West, P.-Sweeting, H. (1996b): Health inequalities: what"s going on in youth? Health Education 5, 14-20.
Whitehead, M.-Dahlgren, G. (1991): What can be done about inequalities in health? Lancet 338, 1059-1063.
Zigmond, A. S.-Snaith, R. P. (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatria Scandinavica 67, 361-370.