Történelem | Jog | Életmód | Földrajz | Kultúra | Egészség | Gazdaság | Politika | Mesterségek | Tudományok

A TUDÁS 365+1 NAPJA

Jelen cikk a modern bioetika nézőpontjából vizsgálja meg az új egészségügyi törvény releváns részeit. Ez megmagyarázza azt, hogy bizonyos - a bioetika szempontjából kevésbé érzékeny - területek miért nem kerülnek tárgyalásra. A cikkben a törvénytervezet fejezeteinek sorrendjében fogok haladni, megőrizve így annak logikáját.

AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSHOZ VALÓ JOG

Számos fontos jogot deklarál a törvénytervezet, mely korszerű és modern szemléletű. Problematikusnak tűnik azonban a 6. § (1): "Sürgős szükség esetén az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátás nem korlátozható."

Ez a szűkítés nehezen fogadható el. Mivel a törvénytervezet a sürgős szükség fogalmát úgy definiálja, hogy az "az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne;" ezért a 6. § (1) voltaképpen azt jelenti, hogy sürgős szükség esetén a betegnek joga van a sürgős szükség megszüntetését biztosító ellátáshoz, s ez a joga nem korlátozható. Ebből azonban az következik, hogy nem sürgős szükség esetén korlátozható lenne az orvosi ellátáshoz való hozzáférés, s még a beteg számára sürgős szükségnek tűnő esetben is elvben lehetőség lenne arra, hogy az utólag indokolatlannak bizonyult orvoshoz fordulást esetleg szankcionálják (például megfizettessék a beteggel). Ez azonban hosszú távon korlátozná őt az orvoshoz fordulásban, hiszen ha kiderül, hogy az ellátás nem volt életmentő, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését szolgáló, akkor az esetleges utólagos fizetési kötelezettség habozásra késztetné az orvoshoz fordulni akaró beteget, aki esetleg nem tudja eldönteni, hogy esetében a sürgős szükség esete fennáll-e vagy sem. Az orvossal való első találkozáskor a betegnek sokszor nem kezelésre, hanem információra van szüksége, arra, hogy állapota felől megnyugtassák, aggodalmait eloszlassák, vagy ellenkezőleg: felhívják a figyelmét a sürgős beavatkozás szükségességére. Így az első orvos-beteg találkozást - akár sürgős szükség esete áll fenn, akár nem - semmilyen módon nem szabad korlátozni, mert ellenkező esetben arra kényszerítenénk a beteget, hogy maga diagnosztizálja betegségét, s maga döntse el, szüksége van-e sürgős orvosi kezelésre vagy sem. Ezért e törvényhelyen elég lenne annyit deklarálni, hogy az első orvosi vizsgálat igénybevétele semmilyen módon nem korlátozható. (1)

7. § (1) "Minden betegnek joga van - az egészségbiztosítási rendszer keretében, térítési díj ellenében vagy térítésmentesen - az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és megkülönböztetés nélküli egészségügyi ellátáshoz."

Ez a paragrafus lehetővé teszi, hogy a beteg megfelelő egészségügyi ellátáshoz esetleg csak térítési díj ellenében jusson. Ez elfogadhatatlan. Ma már széles körben elfogadott alapelv, hogy megfelelő szintű egészségügyi ellátáshoz mindenkinek joga van, fizetőképességtől függetlenül. Természetesen azt, hogy egy országban hogyan határozzák meg pontosan a "megfelelő szintű" ellátás fogalmát, befolyásolja az adott ország gazdasági fejlettsége, anyagi lehetőségei. Ez azonban nem változtat azon a fontos kötelességen, hogy a gazdasági fejlettség által felállított korlátok szerint értelmezett megfelelő szintű egészségügyi ellátásra minden betegnek joga van, fizetőképességtől függetlenül. A megfelelő szintű egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás a legalapvetőbb betegjog, s egyben minden más betegjog alapja, hiszen a betegnek először hozzá kell jutnia az egészségügyi ellátáshoz, hogy annak során azután egyéb jogai is lehessenek. Így ezen legalapvetőbb betegjog el nem ismerése egy betegjogi fejezet keretében nem elfogadható.

A törvénytervezet ehelyütt nem tesz említést két fontos jogról, melyek az utóbbi időben egyre gyakrabban kerülnek említésre. Az egyik a betegek joga a közös képviseletre az egészségügy minden olyan szintjén, ahol egészségügyi ellátásukat érintő kérdésekben döntenek (például egészségügyi prioritások megfogalmazásánál, szolgáltatások értékelésénél stb.). Ez a WHO Európai Betegjogi Deklarációja által javasolt fontos követelmény. (2)

A másik annak leszögezése lenne, hogy minden orvos felelős azért, hogy intézményében, munkahelyén az egészségügyi ellátás megfelelő színvonalon történjen, vagyis ez a minőségbiztosításért való felelősség deklarálása lenne. Ez az Orvosok Világszövetsége revideált Lisszaboni Betegjogi Deklarációjának fontos új eleme. (3)

AZ EMBERI MÉLTÓSÁGHOZ VALÓ JOG

Az itt szereplő 6 bekezdés lényeges, de számos modern betegjog, amely elismerése a gyakorlatban jelentős lehet, említés nélkül marad. Idetartozik a beteg joga arra, hogy ne követelhessenek tőle olyan szolgáltatásokat az egészségügyi intézmény számára, melyre kezelése szempontjából nem lenne szükség. (4) Fontos lenne továbbá deklarálni, hogy a beteg egészségügyi intézményből való elbocsátására vagy más intézménybe való áthelyezésére csak orvosi indokból kerülhet sor, a beteg állapotának javítása céljából. Ha a beteg ezt elutasítja, joga van másik orvos véleményének a beszerzésére annak megállapítása céljából, hogy elbocsátása vagy áthelyezése orvosilag valóban kívánatos-e. (5)

A KAPCSOLATTARTÁS JOGA

11. § (2) "A súlyos állapotú betegnek joga van arra, hogy az általa vagy cselekvőképtelensége esetén a 16. § (1)-(2) bekezdésben meghatározott személy által megjelölt személy mellette tartózkodjon. E bekezdés alkalmazásában súlyos állapotú az a beteg, aki állapota miatt önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai gyógyszerrel sem szüntethetők meg, illetőleg pszichés krízis-helyzetben van."

Ez a paragrafus nem tesz említést a haldokló betegekről, akiknek szintén joguk lenne arra, hogy hozzátartozójuk velük lehessen. Nehezen értelmezhető továbbá a "mellette tartózkodás" joga, hiszen nem világos, hogy ez folyamatos vagy időnkénti mellette tartózkodást jelent-e. Jobb lenne ezért egyértelműbben fogalmazni: haldokló beteg rokonainak joguk van arra, hogy 24 órán keresztül a beteg mellett tartózkodhassanak.

11. § (3) "A kiskorú betegnek joga van arra, hogy szülője, törvényes képviselője, illetőleg az általa vagy törvényes képviselője által megjelölt hozzátartozója mellette tartózkodjon."

Ide is a 11. § (2)-nél tett megállapítás kínálkozik, vagyis jobb lenne egyértelműen megfogalmazni, hogy kiskorú gyermek szüleinek joguk van a nap 24 órájában a gyermek mellett tartózkodni.

A TÁJÉKOZTATÁSHOZ VALÓ JOG

A törvénytervezet jelentős pozitívuma, hogy bevezeti az orvosi beavatkozásokba adott tájékozott beleegyezés fogalmát. Ez a fogalom az elmúlt 40 év nemzetközi bioetikai irodalmának talán legfontosabb fogalma, mely radikálisan átalakította a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg viszonyt az USA-ban, s Nyugat-Európa jelentős részén. (6) A doktrína megjelenése a magyar egészségügyi jogban nagy jelentőségű, hiszen ez a fogalom a hazai jogban eddig nem szerepelt. Ezt jelzi, hogy a tájékozott beleegyezés (informed consent) fogalmának elfogadott magyar fordítása sincs, s a fogalom kifejezésével maga a törvénytervezet is küszködik. Néha a kissé magyartalan, de hu tükörfordítást használva (tájékozott beleegyezés), néha más módon jelölve a kifejezést. Az 1972-es egészségügyi törvény azonban a fogalmat még csak körül sem írta, s általában a beteg tájékoztatásáról, felvilágosításáról beszélt, mely szellemében egészen mást jelent, mint a beteget az orvosi döntésekbe bevonó, s ehhez a feltételeket a tájékoztatással megteremtő tájékozott beleegyezés. A tájékozott beleegyezés modern doktrínájának néhány eleme azonban kimaradt a törvénytervezetből. A 13. § e) bekezdése szerint tájékoztatni kell a beteget minden beavatkozás előtt a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről, de ebből hiányzik, hogy csak az orvosilag elfogadható alternatívákat kell a beteggel közölni. Ilyenkor tehát az orvos által javasolt beavatkozástól eltérő, de orvosilag elfogadható alternatívákat is közölni szükséges, orvosilag elfogadhatónak tekintve minden alternatívát, mely jobb eredménnyel jár, mint a kezelés elmaradása. Fontos lenne leszögezni, hogyha a beteg számára javasolt beavatkozás kísérleti jellegű, akkor a betegnek joga van tudni, hogy léteznek-e alternatív kísérleti jellegű beavatkozások az intézetben vagy máshol (7) - ez randomizált kontrollcsoportos klinikai kísérletek esetén különösen fontos követelmény -, illetve joga van tudni, hogy egy javasolt vizsgálat vagy beavatkozás az ő érdekében történik-e, vagy inkább oktatási célból akarják-e azt elvégezni rajta. (8)

14. § (2) "A cselekvőképes betegnek joga van írásban - vagy egyéb hitelt érdemlő módon - kijelölni azt a személyt, akit helyette tájékoztatni kell. Ezt a személyt a beteg - cselekvőképtelenné válása esetére - jogosult írásban felhatalmazni - a várható eseményekkel kapcsolatos döntések tartalmának konkrét meghatározásával is - a vizsgálatokhoz, illetve beavatkozásokhoz történő beleegyezésre, valamint azok visszautasítására."

Ez a szakirodalomból ismert tartós meghatalmazott (durable power of attorney) intézménye, mely az amerikai jogrendszerben széles körben használatos, s különösen az úgynevezett élő végrendelet ("living will") törvényeknél kap nagy szerepet. Mivel azonban az ilyen tartós meghatalmazottnak legtöbbször nagy jelentőségű döntéseket kell hoznia (például több kezelési alternatíva esetén, melyek mindegyike más-más veszélyekkel és előnyökkel jár, melyik alternatívába adja beleegyezését az időközben cselekvőképtelenné vált beteg helyett), az USA joggyakorlata általában leszögezi, hogy a beteg által kijelölt személy - ha a beteg cselekvőképtelenné válna - a beteg korábbi kívánságai, illetve értékrendje alapján kell döntsön. (Ez az úgynevezett helyettesített döntés elve.) Eszerint tehát a tartós meghatalmazott nem saját belátása szerint dönt, hanem vagy értelmezi a beteg írásban lefektetett "élő végrendeletét", vagy - ha az élő végrendelet nem ad eligazítást - meg kell próbálnia a lehető legpontosabban rekonstruálni, hogy az időközben cselekvőképtelenné vált beteg - ha rövid időre ismét cselekvőképessé válna - milyen döntést hozna, ha mindazon információknak birtokában lenne, aminek alapján most a tartós meghatalmazottnak kell döntenie. A helyettesített döntés elve lehetővé teszi tehát, hogy a beteg értékrendje, preferenciái akkor is érvényesülhessenek, amikor ő már nincs akaratnyilvánításra képes állapotban. (9) A tartós meghatalmazott által alkalmazandó helyettesített döntés elve azonban nem szerepel a törvénytervezetben.

Fontos lenne továbbá annak kimondása, hogy a betegnek nemcsak az orvosi beavatkozásba, hanem a beavatkozást végző orvos személyébe is bele kell egyeznie. (Az ezzel kapcsolatos visszaélések egyik formáját a szakirodalom az úgynevezett "szellemsebészet" fogalmával fogalmazza meg, melyet Magyarországon "sub nomine" beavatkozásnak neveznek.) A "szellemsebészet" azt a nálunk is, külföldön is előforduló jelenséget jelöli, hogy a beteg beleegyezik abba, hogy a műtétjét egy bizonyos sebész végezze el, de az altatás után a beavatkozást mégis egy másik orvos hajtja végre. Ez etikailag elfogadhatatlan, s kizárására szolgálna ennek jogi megfogalmazása is. (10)

AZ ELLÁTÁS VISSZAUTASÍTÁSÁNAK JOGA

Ez a törvénytervezet "legkényesebb" s feltehetőleg a legtöbb vitát kiváltó része, hiszen azt kell itt szabályozni, hogy visszautasíthat-e beteg életfenntartó vagy életmentő kezelést. Vagyis visszautasíthat-e orvosi kezelést akkor, ha a visszautasítás eredménye a beteg előrelátható halála lesz. Eddig ezt a magyar jog nem engedte meg, akut életveszély esetén az orvos - még a beteg tiltakozása ellenére is - köteles volt annak életét megmenteni. A törvénytervezet ezzel kapcsolatban A/ B/ és C/ variációt terjeszt elő. Az A/ az ilyen visszautasítást csak gyógyíthatatlan, s 1 éven belül megfelelő orvosi kezelés ellenére is halálhoz vezető betegség esetén engedné meg, míg a B/ minden cselekvőképes betegnek megengedné. Mindkét variációban további feltételek és eljárási szabályok szerepelnek. Ezzel szemben a C/ variáció nem engedné meg, hogy a beteg olyan orvosi beavatkozást utasítson vissza, melynek "elmaradása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be", továbbá eszerint a beteg életmentő, illetve életfenntartó beavatkozásokat sem utasíthatna vissza.

20. § A/ variáció (3) "Az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására a beteg elviselhetetlen szenvedéseinek csökkentése érdekében - a betegség természetes lefolyását lehetővé téve - és csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is feltételezhetően 1 éven belül - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan."

Nincs tisztázva, milyen időtartamra vonatkozik az életmentő beavatkozás fogalma. A fogalom vonatkozhat ugyanis rövid időtartamra, s ekkor úgy lehet értelmezni, hogy az életmentő beavatkozás a közvetlen (néhány órán belül halálhoz vezető) életveszély elhárítását célzó beavatkozás. Ebben az értelemben tehát az életmentő beavatkozás a közvetlen életveszélyt elhárító beavatkozás. Ugyanakkor egy beavatkozás lehet, hogy csak hosszú távon életmentő. Ilyen beavatkozás például egy áttétet nem adó, körülírt rákos daganat időben történő eltávolítása, mely hosszú távon megmenti a beteg életét. Ebben az értelemben tehát az életmentő beavatkozás a hosszú távon az életet megmentő beavatkozással egyenlő. A szöveg valószínűleg a "közvetlen életveszély" értelmében használja a kifejezést, ezt azonban egyértelműen ki kellene mondania. Ennek hiányában ugyanis a beteg önrendelkezési joga súlyos csorbát szenvedne.

Nézzünk egy példát! Ha valakinek például alsó végtagi osteosarcomája van, a végtag amputációja nélkül nagy valószínűséggel meghal, míg amputációval van esélye az életben maradásra. Mivel tehát ebben az esetben nem teljesülne a fenti paragrafus által megkövetelt feltétel (az, hogy a beteg orvosi kezelés ellenére is nagy valószínűséggel 1 éven belül meghal), ezért a beteg nem utasíthatná el beteg végtagjának amputálását, mely hosszú távon az életét menthetné meg. Ez azt jelentené, hogy például egy 50 éves asszony kényszeríthető lenne osteosarcomás lába amputálásának eltűrésére. Ez etikai, emberjogi szempontból elfogadhatatlan lenne. Az idézett paragrafus tehát nyilván azt akarja mondani, hogy nem utasíthat valaki vissza életmentő orvosi beavatkozást közvetlen életveszély esetén akkor, ha az relatíve kis kényelmetlenséggel jár a számára, s nagy valószínűséggel teljesen meggyógyítja a beteget. (Például életmentő vakbélműtétet nem utasíthat vissza egy 20 éves, egyébként egészséges fiatal.) De ha a törvényalkotónak ez a szándéka, akkor ezt pontosabban kellene megfogalmaznia. Etikailag azonban mindenképpen az látszik helyesnek, ha - megfelelő garanciákat beépítve - nagykorú, belátási képességgel rendelkező, terminális állapotban levő beteg esetén elismerjük a beteg azon jogát, hogy bármiféle orvosi beavatkozást elutasítson. Erre azért van szükség, mert a mai orvosi technika olyan fejlett, hogy végstádiumban lévő betegek haldoklását szinte korlátlanul meg tudja nyújtani, s így legtöbbször orvosi döntés kérdése, hogy a beteg mikor hal meg. Ha az orvos a rendelkezésére álló technikát agresszívan használja, s terminális állapotú betegek esetén a haldoklás kezdetekor is heroikus beavatkozásokat végez, ezzel a haldoklást esetleg órákkal, napokkal, hetekkel meg tudja hosszabbítani, de sokszor csak olyan intenzív kezeléssel, melyet a haldokló beteg emberi méltósága megsértésének érezhet. Ha a beteg számára nem tesszük lehetővé életmentő vagy életfenntartó beavatkozások visszautasítását, ilyen esetben kizárólag az orvosnak kellene ezen döntések etikai terheit vállalni, s neki is voltaképpen az írott jog ellenében, mely minden beteg minden lehetséges eszközzel való kezelését követelné meg. Ilyen jogi szabályozás mellett a beteg nem utasíthatná vissza haldoklása meghosszabbítását, illetve ilyen kérést az orvos nem vehetne figyelembe. Mivel ilyen döntésekre azonban a modern orvosi gyakorlatban rutinszerűen sor kerül, ezért ez azt jelentené, hogy kizárólag az orvos döntene, mely sem neki, sem a beteg számára nem lenne megnyugtató. Annak elismerése, hogy a beteg akár életmentő terápiát is elutasíthat, megteremti annak jogi lehetőségét, hogy a beteg a kezeléséről szóló döntésekben részt vehessen, s az ilyen döntéseket az orvosnak ne egyedül kelljen meghoznia. Noha az ilyen szabályozást azért szokták a gyakorló orvosok aggályosnak tartani, mert úgy érzik, ez egyfajta eltűrése lenne a passzív eutanáziának, valójában azonban ez a szabályozás jobban védené a beteg életét, s döntési szabadságát, mint a hagyományos gyakorlat. Annak leszögezése ugyanis, hogy a beteg bármilyen orvosi beavatkozást visszautasíthat, beleértve az életmentő orvosi beavatkozásokat is, egyben azt is jelenti, hogyha a beteg részéről nincs ilyen visszautasítás, akkor haldoklásának meghosszabbításáért is mindent meg kell tenni, a heroikus, agresszív orvosi kezeléstől sem riadva vissza. A kiinduló feltételezés tehát az, hogy mindig, minden lehetséges eszközzel az élet meghosszabbítására kell törekedni, még akkor is, ha ez csak a haldoklás meghosszabbítását jelenti, s ettől csak akkor lehet eltérni, ha az ilyen beavatkozások alkalmazását a beteg valamilyen módon megtiltotta. A fenti gondolatmenet alapján több országban elfogadják azt az elvet, hogy kellő belátási képességgel rendelkező, tájékozott beteg életmentő, illetve életfenntartó kezeléseket is visszautasíthat.

Kovács József [...]

Az oldal tartalma a Változó Világ Internetportál Tartalomkezelési szabályzatának felel meg, és eszerint használható fel (GFDL-közeli feltételek). 1988-2010